深谷市上野台の歯医者 WEB問診票（子ども用）

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WEB問診票（子ども用）

Questionnaire

WEB予約の前に、必ずWEB問診票の
ご記入をお願いいたします。
ご自身のメールアドレスがご不明な
方は、お電話でご予約ください。

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FORM

WEB問診票

当院はこどもに虫歯を
作らせないための歯科医院です

その実現のためには、ご家族の皆さまのご協力が必要です。
当院を受診される場合は、以下の項目に同意していただく必要があります。

  • こどもの虫歯ゼロを目指すためにできる範囲で協力します。定期的なメンテナンスを受けます。（通常３ヶ月に１回） 
  • 当院に通うすべての方のために予約時間を守ります。
  • 4歳以下のこどもは、午前中に診療を受けます。
必ずどちらかにチェックをお願いします
＊必須項目は必ずご記入ください

必須お名前
姓：
名：

必須ふりがな
姓：
名：

必須生年月日
年
月
日

必須ご住所
〒 -

通っている学校名

必須保護者さまの
お名前

必須保護者さまの
携帯番号

必須保護者さまの
メールアドレス
携帯電話のメールアドレスを
ご利用の場合のご注意

携帯電話のメールアドレスを入力された場合、携帯電話の設定によっては、当グループからのメールが受信できないことがあります。
携帯電話のメールアドレスをご利用の方は、送信ボタンを押す前にお持ちの携帯電話の迷惑メール対策の設定をご確認いただき、「ドメイン指定受信を解除する」または「受信を許可するドメインに『fukaya-yume.com』を設定する」ことにより、 当院からのメールが受信できるようにしておいてください。
各携帯電話キャリアごとの設定は下記の設定案内ページをご参照ください。
※設定についてのご不明点は各携帯電話キャリアまでお問い合わせください。
以下の質問は良い診療を行うための大切な内容です。お手数ですができるだけ正確にお答えください。

必須本日はいかがなさいましたか
    • 具体的な症状

必須上記や他に気になることについて詳しくお聞かせください

必須今までにかかった病気はありますか

必須現在飲んでるお薬
お薬の名前【任意】

必須アレルギーはありますか

必須今まで歯科を受診したことはありますか
年 ヶ月前頃
  • 歯科での様子

必須歯科で麻酔をしたことはありますか
  • その際に体調変化

必須日常的な水分摂取は何が多いですか

必須おやつは回数を決めていますか
  • 回

必須当院を選んでくださった理由をお聞かせください
  • 様

兄弟はいますか
  • 人
  • 人

その他、伝えておきたいことはありますか
個人情報の取り扱いについて

ふかや夢デンタルクリニック（以下、｢当院｣といいます）では、個人情報がプライバシーを構成する重要な情報であることを深く認識しております。当院は、個人情報およびプライバシーにかかる事項を安全に保護し、その利用目的を明確にし、正確な情報を確保することに努めています。 すべての方に安心して当院サイトのサービスをご利用いただくために、以下の個人情報の保護方針のもと、個人情報の保護活動に取り組んでいます。

個人情報とは
個人を識別できる情報を指します。個人を識別できる情報とは、氏名、年齢、電話番号、メールアドレス、住所やお問い合わせ等の情報で、特定の個人を識別のできる情報を意味するものです。
個人情報の保護基本方針
  • 1．個人情報の収集、利用、提供は、適切に行います。
  • 2．個人情報の不正アクセス、紛失、漏洩などの予防を行います。
  • 3．個人情報に関する法令、規範、院内規定等を遵守します。
  • 4．個人情報の保護のために、継続的に改善に努めます。

必要事項を全て入力し、「個人情報の取り扱いについて」をご覧いただき、
同意していただけましたら下記の「個人情報保護方針に同意して確認」ボタンをクリックしてください。
内容に問題無ければ、送信完了メールが自動で届きます。
＊届かない場合は、メールアドレスに誤りがないか、
携帯のメール設定で迷惑メール設定が解除されているかをご確認ください。

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